Assurance maladie

Demandes d’indus : ne vous laissez pas intimider par votre CPAM, répondez et attaquez

Dans notre newsletter du 19 mai, nous vous signalions que de nombreux laboratoires avaient été, ces derniers mois, l’objet d’actions de demande d’indus de la part de leur CPAM concernant de prétendues irrégularités, particulièrement en lien avec le forfait sécurité 9105 (forfait de sécurité pour le traitement d’un échantillon sanguin).

Ce sujet a été abordé lors de la dernière Commission paritaire nationale (CPN), qui s’est tenue avec l’Assurance maladie le 20 mai. Mais aucun dialogue constructif n’a été possible, l’Assurance maladie refusant d’entendre, entre autres, que l’on ne pouvait pas fonder des actions rétroactives de demande d’indus sur des actes dont les libellés font l’objet, a minima, de flou d’interprétation.

Sur ce type de problème, le SDBIO demande en effet :

• que l’interprétation soit précisée et clarifiée ;
• qu’aucun indu ne soit réclamé pour les périodes antérieures à ces clarifications.

Devant le refus de dialogue de l’Assurance maladie, le SDBIO invite tous les biologistes à adopter la position de certains laboratoires qui répondent et contestent auprès de leur CPAM, et vont jusqu’au recours devant les juridictions. Et ce, d’autant que dans les tableaux de milliers de lignes d’indus réclamés par l’Assurance maladie, il y a à boire et à manger, y compris de nombreuses erreurs.

Quand on examine ces tableaux ligne par ligne, il existe trois cas de figure :

• la CPAM a relevé des erreurs, et il est normal de régulariser ces erreurs ;
• la CPAM s’est trompée. Il faut donc contester et refuser de payer ;
• la CPAM considère comme une erreur une facturation d’acte qui fait l’objet de divergences d’interprétation, et dans ce cas, il convient également de contester.

Plus largement, le SDBIO considère que la méthode consistant pour les CPAM à envoyer des tableaux de centaines de milliers de lignes de prétendus indus, comprenant souvent de très nombreuses erreurs, est indigne de ce que devrait être une relation conventionnelle normale et s’apparente à du harcèlement administratif. Ces demandes fleuves placent les biologistes et leurs équipes dans l’impossibilité de répondre sereinement, sous une pression incompatible avec la bonne prise en charge des patients.

Cette pratique symbolise malheureusement tout à fait la mentalité de trop nombreuses équipes de l’Assurance maladie qui considèrent a priori les professionnels de santé comme des adversaires (voire des fraudeurs en puissance) qu’il faut « coincer ». Rien dans cette attitude ne montre la volonté de l’Assurance maladie d’agir en véritable partenaire des professionnels de santé au profit de nos concitoyens. C’est particulièrement flagrant pour les biologistes, qui n’agissent que sur prescription médicale et ne pratiquent pas de dépassement. Il serait temps d’instaurer une dynamique autre que ce jeu stérile et contre-productif pour notre système de santé.

La situation et l’attitude de nombreuses CPAM étant ce qu’elles sont, nous déplorons d’être obligés d’adopter des stratégies de défense qui nous mènent bien loin de nos préoccupations quotidiennes de bonne prise en charge de nos patients.

Comment contester et attaquer ?

• Prenez connaissance des procédures normales de contestation détaillé dans la NL du 19 mai et consultable sur notre site : https://www.sdbio.eu/component/k2/cpam-campagne-de-notification-d-indus-rappel-de-la-conduite-a-tenir-face-a-votre-cpam
  
  
• Si vous n’avez ne disposez pas des services juridiques adéquates, n’hésitez pas à nous demander des exemples de lettre de contestation qui s’appuie sur des arguments juridiques validés (info@sdbio.eu).